Reforma stomatologie hrazené ze zdravotního pojištění

Praha 30. září 2022 (PROTEXT) - Česká stomatologická komora (dále ČSK) vnímá problémy, které jsou v některých oblastech s předáváním pacientů a praxí. Je to otázka zdravotních pojišťoven, ale chceme maximálně pomoci. Záleží nám na pacientech, musejí dostat péči, kterou zákon garantuje, popřípadě se musí péče jinak definovat. Ale vše musí probíhat podle zákona.

Též zubní lékaři, kteří se starají hlavně o pojištěnce zdravotních pojišťoven, nesmějí mít ekonomické problémy, které je z vlastních praxí po republice ženou jako zaměstnance do velkých ordinací ve velkoměstech. V neposlední řadě by neměli u nadstandardních výkonů (keramické korunky, „rovnátka“ či „bílé výplně“) pacienti dotovat křížem úhrady zdravotních pojišťoven jiným pacientům. Je čas ukončit „postkomunistický zdravotní systém“ (odborný termín) a začít fungovat jako třeba v Německu či v Rakousku. Náš pacient si nezaslouží nic horšího.

Na následujícím materiálu jsme pracovali mnoho měsíců, ale publikujeme ho až nyní po předvolebních kampaních, neboť se snažíme být přísně politicky neutrální.

Následující materiál vypracovala Česká stomatologická komora a byl schválen jejím představenstvem.

Co se už stalo

- agregovaná úhrada – zásadní podpora registrací a začátek popsání, kde péče je a kde chybí

- bonifikační programy zdravotních pojišťoven – další podpora registrací nových pojištěnců

- zvyšování úhrad klíčových výkonů – hrazená péče nesmí být prodělečná, a to ani pro ty poskytovatele, kteří pracují novými metodami, které jsou náročnější na čas i vybavení. Těchto poskytovatelů totiž přibývá.

- osvěta u zubních lékařů – vzděláváme, co nám síly stačí, i v oblasti organizačně právní (povinnost přijímat do péče, povinnost poskytovatele poskytovat sjednané hrazené výkony, povinnost nabízet hrazenou péči přednostně atd.)

- represe – stíháme zubní lékaře, kteří porušují stávající pravidla přijímání do péče (i když si myslíme, že nejsou správná)

- ČSK masivně investuje do osvěty pacientů. Zubní kaz i parodontopatie jsou preventabilní řádnou hygienou. ČSK a její partneři jsou v tom ale osamělí. Řada zemí EU bude v dohledné době takřka zcela bez zubního kazu. ČR místo prevence hradí absurdně vysoké náklady na sanaci, dnes už hlavně z kapes pacientů, pro které jsou jinde základní ošetření „nadstandardem“.

Co navrhujeme

1. Popsat a především kvantifikovat problém

- cca 82 % pojištěnců VZP je registrováno u poskytovatele v oboru zubní lékařství (světově unikátně vysoké číslo a úspěch české stomatologie)

- není známo, kolik pojištěnců ze zbývajících cca 18 %

- čerpá primární péči u nesmluvních poskytovatelů,

- zdržuje se dlouhodobě v zahraničí,

- nemá zájem o registraci u zubního lékaře,

- neví o tom, že by mohli být registrováni u zubního lékaře.

- kvantifikace problému je nutná, neboť podle toho, kolika pojištěnců se problém týká, je nutno nastavit opatření. Pokud nebude počet dotčených pojištěnců znám, nelze situaci efektivně řešit

Návrh:

- vytvoření webového portálu, do kterého by se hlásili pojištěnci, kteří hledají registrujícího poskytovatele v oboru zubní lékařství

- portál by v kapitačním centru ověřil, zda a u koho je pojištěnec registrován. Všichni registrovaní pojištěnci by byli odkázáni na jejich registrujícího poskytovatele. Počet zbývajících pojištěnců kvantifikuje problém: půjde o pojištěnce, kteří skutečně nemají svého registrujícího poskytovatele v oboru zubní lékařství

- alternativně: provést průzkum u reprezentativního vzorku populace zaměřený na zjištění, kolik pojištěnců hledá registrujícího poskytovatele v oboru zubní lékařství, popř. z jakého důvodu

- následně: webový portál využít jako prostor, ve kterém se mohou setkávat poptávky pacientů s nabídkami poskytovatelů

2. Nově definovat podmínky přijetí do péče a registrace pojištěnce

- chybí definice primární péče, není proto zřejmé, jaký je rozsah závazku poskytovatele, který přijímá pojištěnce do primární péče

- chybí možnost ukončení péče z důvodů jejího dlouhodobého nečerpání (kapacita poskytovatelů zůstává zaplněna pojištěnci, kteří fakticky nemají zájem péči čerpat)

- chybí možnost sjednání přijetí do péče na dobu určitou (např. u poskytovatelů, kteří se chtějí zaměřit jen na dětské pacienty)

- chybí možnost ukončit péči v případě protiprávního jednání pacienta

- všechny výše uvedené problémy vedou k tomu, že se zubní lékaři brání přijímat pacienty do primární péče. Snaha chránit pacienta a zajistit mu trvale péči prostřednictvím bezbřehé smluvní povinnosti poskytovatelů tak paradoxně vede k tomu, že poskytovatelé

hledají všechny možnosti, jak se přijetí pojištěnce do péče vyhnout, a pacienti nemohou najít nikoho, kdo by je do péče převzal

Návrh

- definovat primární péči (na úrovni dohody poskytovatelů a plátců, popř. i na úrovni zákona)

- změnit právní úpravu ukončení péče, posílit autonomii vůle účastníků smluvního vztahu poskytovatel – pacient

3. Revidovat výkony hrazené ze zdravotního pojištění a výši úhrad

- zubní lékaři – absolventi si z fakult přinášejí povědomí o tom, že hrazená péče je z podstaty věci buď nekvalitní (či dokonce non lege artis) nebo prodělečná, a vyhýbají se jí. Chtějí pracovat na úrovni roku 2022, což je v souladu s etikou lékaře v Evropské unii.

- výplně (blížící se zákaz amalgámu) – čím je nahradíme? ČSK probojovala s jinými zeměmi prodloužení využívání amalgámu v EU i ve světě, ale nejde to donekonečna.

- endodoncie – „čištění“ kořenových kanálků –- je hrazena absurdně nízkou částkou. Buď ji vyřadit z péče, nebo zaplatit dle zákona

- podíl stomatologie na celkových výdajích zdravotního pojištění je oproti době před 30 lety poloviční. Stomatologie se nicméně vyvíjí stejně bouřlivě jako jiné obory. Nové metody a zpracování nových materiálů jsou časově náročnější, požadavky vědy na provedení výkonů se zvyšují, úhrady však relativně (v porovnání s ostatními obory) setrvale klesají (rostou výrazně pomaleji než v jiných oborech). Situace se dostala tak daleko, že zubní lékaři odmítají uzavírat smlouvy se zdravotními pojišťovnami, protože úhrady z veřejného zdravotního pojištění nepokrývají ani jejich náklady na poskytnutou hrazenou péči

Návrh:

- provést komplexní revizi výkonů hrazených ze zdravotního pojištění

- provést novou kalkulaci úhrad výkonů hrazených ze zdravotního pojištění a podle ní pak upravit úhrady tak, aby pokrývaly náklady poskytovatelů a umožňovaly dosahovat i v oblasti hrazené péče přiměřeného zisku

- edukovat studenty zubního lékařství o podstatě a pravidlech systému veřejného zdravotního pojištění, právních a etických aspektech výkonu povolání zubního lékaře

4. Změna smluvní politiky zdravotních pojišťoven

- kapacita poskytovatelů není známa a není měřitelná (stanovení kapacity podle tzv. úvazků není funkční)

- zdravotní pojišťovny mají omezené možnosti nabízet vyšší úhrady v lokalitách, ve kterých poptávka po hrazených službách významně převyšuje nabídku

- zdravotní pojišťovny nejsou při vymáhání povinností poskytovatelů důsledné

- zdravotní pojišťovny uzavírají smlouvy s novými poskytovateli i tam, kde je perspektiva přechodu nebo převodu zavedené praxe (praxe na „zelené louce“ je pro zdravotní pojišťovnu i pojištěnce méně výhodná, neboť nový poskytovatel si může stanovit svoji kapacitu a ostatní pojištěnce odmítat)

Návrh

- změny rámcové smlouvy pro poskytovatele zdravotních služeb v oboru zubní lékařství (kapacita definována počtem pojištěnců, zakotvení smluvních sankcí pro poskytovatele porušující závazky ze smlouvy)

- standardizace bonifikačních mechanismů pro všechny zdravotní pojišťovny (zvyšování úhrad v místech s nedostatkem zubních lékařů, zvyšování agregované úhrady podle počtu registrovaných pojištěnců)

- zrušení cenové regulace u výkonů a výrobků hrazených ze zdravotního pojištění (regulace brání zdravotním pojišťovnám zvyšovat úhrady tam, kde je třeba podpořit nabídku služeb)

- upřednostňovat přechody praxí před zakládáním nových

- specializované výkony oddělit od primární péče fakticky i smluvně

Za Českou stomatologickou komoru

S uctivým pozdravem

doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.

Česká stomatologická komora

prezident

Kontakt:

Mgr. Veronika Dufková

Tisková tajemnice ČSK

E-mail: dufkova@dent.cz